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Zur Geschichte des "Hirntod"-Kriteriums

Der «Hirntod» - eine Folge des medizinischen Fortschritts?


 

Ist der Mensch tot, wenn seine Hirnfunktionen erloschen sind? Die Praxis, Menschen unter Berufung auf den Ausfall ihrer Hirnfunktionen für tot zu erklären, ist 1993 gerade 25 Jahre alt geworden. Jahrtausendelang wurde ein Mensch frühestens dann für tot erachtet, wenn er kalt und steif, eben leblos war. Einen Menschen, dem das Blut noch warm durch die Adern rinnt, für tot zu erklären, blieb unserem fortschrittlichen Zeitalter vorbehalten.

Bis nach dem Zweiten Weltkrieg hatte noch niemand einen "Hirntoten" gesehen. Die künstliche Beatmung war noch nicht erfunden, ebenso wenig die Herzmassage. Da jede hinreichend schwere Schädigung des Gehirns vom Stillstand der Atem- und Kreislauftätigkeit begleitet war, führte sie zwangsläufig zum Zusammenbruch des Organismus, zum Tode. Weniger schwere Hirnschädigungen hatten schlimmstenfalls sogenannte Wachkomas zur Folge, in denen der Patient noch selbständig atmet (Coma vigile, apallisches Syndrom).

Im Jahre 1959, die künstliche Beatmung wurde bereits seit einiger Zeit praktiziert, beschrieben die französischen Ärzte Mollaret und Goulon einen neuen medizinischen Zustand. Sie hatten Patienten beobachtet, deren Gehirn nach einem längeren Atemstillstand durch Sauerstoffmangel irreversibel - unumkehrbar - zerstört war, während ihr Organismus durch künstliche Beatmung am Leben erhalten werden konnte. Diesen Zustand bezeichneten Mollaret und Goulon als "Coma depasse' ", also "jenseits,des Komas" oder "endgültiges Koma".

Mit der Verbreitung der Herz-Lungen-Wiederbelebung nach Einführung der externen Herzmassage im Jahre 1960 stieg die Zahl der Patienten an, die nach einem vorübergehenden Kreislauf und Atemstillstand mit irreversibel zerstörtem Gehirn - also im Coma depasse - weiterlebten. Die Begegnung mit irreversibel komatösen Patienten gehört seither zum intensivmedizinischen Alltag.

Nach dem damals noch gültigen Todesverständnis galten diese Patienten aber nicht etwa als tot. Für tot erklärt wurde ein Mensch erst dann, wenn mit dem Stillstand von Kreislauf und Atmung alle seine vitalen Funktionen für immer erloschen waren. ...

Die Verfahren der Todesfeststellung, auf die sich Ärzte1951 noch hatten verlassen können, mussten freilich nach Einführung der Herz-Lungen-Wiederbelebung als unzulänglich empfunden werden. Seit ein kurzer Stillstand von Herzschlag und Atmung grundsätzlich wieder rückgängig gemacht werden konnte, war seine einmalige Feststellung nicht mehr ausreichend für die Diagnose eines «völligen» (im Sinne von irreversiblen) Ausfalls der vitalen Lebensfunktionen. Die diagnostischen Verfahren zur Feststellung des Todes hätten nun dergestalt präzisiert werden können, dass sie der kurzen Zeitspanne Rechnung trugen, innerhalb deren ein Kreislaufstillstand prinzipiell umkehrbar sein kann - unter Normalbedingungen zum Beispiel durch den Nachweis eines Kreislaufstillstands über die Dauer einer Viertelstunde. Der überkommene Todesbegriff, nach dem ein Mensch erst dann als tot gilt, wenn sein Kreislauf für immer zum Stillstand gekommen ist, wurde durch die Anwendung der Herz-Lungen-Wiederbelebung also nicht in Frage gestellt.

Die verbreitete Vorstellung, der medizinische Fortschritt hätte einen grundlegenden Wandel des Todesverständnisses erforderlich gemacht, entbehrt daher jeder sachlichen Grundlage. Was den speziellen Fall von Patienten im irreversiblen Koma betrifft, so wiesen selbst Mollaret und Goulon in dem erwähnten Aufsatz darauf hin, dass der unumkehrbare «Stillstand der Lebensfunktionen» unmittelbar nach Abbruch der künstlichen Beatmung eintritt - eine Bewertung, die bei der Rezeption dieser Arbeit geflissentlich übersehen worden ist.
Dennoch entschloss man sich zur Abkehr von dem damals gültigen, an dem völligen Zusammenbruch der Lebensfunktionen orientierten Todesverständnis, mit der Folge, dass Patienten im irreversiblen Koma schon vor Abbruch der lebensverlängernden Maßnahmen für tot erklärt wurden.

Deklaration des irreversiblen Komas zum «Tod des Menschen» im Jahre 1968

Der entscheidende Schritt. zur Etablierung des "Hirntod"-Konzeptes wurde in dem Augenblick vollzogen, als man das Coma depasse als Kriterium der «Für-tot-Erklärung» eines Menschen zu werten begann. Die Forderung nach Einführung eines derartigen «Hirntodkriteriums» wurde erstmals in einem Papier aus dem Jahre 1968 wirksam erhoben. Bei den Autoren handelte es sich um eine Adhoc-Kommission aus Theologen, Juristen und Medizinern der Harvard Medical School (Beecher et al.), die zum Zweck der Erarbeitung eines neuen Todeskriteriums formiert worden war.

Der erste Satz nennt als Ziel des Artikels die Etablierung des Hirntodes als Todeskriterium. Wer im Anschluss eine Begründung erwartet, warum die Zerstörung des Gehirns als Kriterium für den Tod des Menschen geeignet sein soll, wird enttäuscht. Die Autoren beschränkten sich vielmehr darauf, den Bedarf für ein neues Todeskriterium zu erklären:

Unser primäres Anliegen ist, das irreversible Koma (= Coma depasse als neues Todeskriterium zu definieren. Es gibt zwei Gründe für den Bedarf an einer neuen Definition: 1 . Der medizinische Fortschritt auf den Gebieten der Wiederbelebung und der Unterstützung lebenserhaltender Funktionen hat zu verstärkten Bemühungen geführt, das Leben auch schwerstverletzter Menschen zu retten. Manchmal haben diese Bemühungen nur teilweisen Erfolg: Das Ergebnis sind dann Individuen, deren Herz fortfährt zu schlagen, während ihr Gehirn irreversibel zerstört ist. Eine schwere Last ruht auf den Patienten, die den permanenten Verlust ihres Intellekts erleiden, auf ihren Familien, auf den Krankenhäusern und auf solchen Patienten, die auf von diesen komatösen Patienten belegte Krankenhausbetten angewiesen sind.
2. Überholte Kriterien für die Definition des Todes können zu Kontroversen bei der Beschaffung von Organen zur Transplantation führen.
 

Nach Ansicht der Harvard-Kommission wird das irreversible Koma von allen Beteiligten - den irreversibel Komatösen eingeschlossen - als eine schwere Belastung (great burden) empfunden. Zugleich bedeutete die Am-Leben-Erhaltung dieser Patienten eine spürbare Inanspruchnahme knapper Ressourcen, der man ratlos gegenüberstand. Denn die Ärzteschaft schreckte damals davor zurück, die künstliche Beatmung eines irreversibel komatösen Patienten abzustellen, da sie der Meinung war, den durch den Beatmungsabbruch mittelbar eintretenden Tod im Sinne einer "aktiven Tötung" verantworten zu müssen.

Als zweiter Grund für den Bedarf an einer neuen Todesdefinition wurde damals die Notwendigkeit der Beschaffung von Organen zu Transplantationszwecken angegeben. Das geltende Todeskriterium, so die Harvard-Kommission, sei obsolet, weil es den Fortschritt der Transplantationsmedizin behindere.
Auf die Begründung des Bedarfs für eine neue Todesdefinition folgte eine detaillierte Erklärung, wie das irreversible Koma zu diagnostizieren sei. Die - seither weiterentwickelten - diagnostischen Einzelheiten sind hier nicht von Interesse; sie dienen dazu, das sichere Erlöschen aller Gehirnfunktionen festzustellen....

Der Vorschlag der Harvard-Kommission war ein voller Erfolg. Er setzte sich in den USA schnell durch und wurde innerhalb weniger Jahre von den medizinischen Standesorganisationen der meisten Industriestaaten übernommen.
 



 Die Unverletzlichkeit des Leibes als ethisches Prinzip

Wie wir ... dargelegt haben, weiß die traditionelle ärztliche Standesethik noch sehr genau zu differenzieren zwischen dem Verbot, einen Menschen zu töten, und dem Gebot, einem notleidenden Menschen Hilfe zu leisten, beziehungsweise der Verpflichtung, die Durchführung einer medizinischen Maßnahme abzubrechen, wenn diese für den Patienten eine unzumutbare Belastung darstellt. Dieser Differenzierung entspricht in den traditionellen Ethiken die Unterscheidung zwischen einer (verbotenen) "aktiven" und einer (erlaubten) "passiven" Sterbehilfe («Euthanasie»). Ob man eine lebensverlängernde Maßnahme abbricht oder ob man ein tödliches Gift verabreicht, macht nach dieser Differenzierung einen entscheidenden Unterschied. Denn im letztgenannten Fall handelt es sich um eine verbotene Tötungshandlung selbst wenn der Patient damit einverstanden ist.
In der jüngeren ethischen Diskussion ist diese Differenzierung immer häufiger in Frage gestellt worden. Dies hängt aber nicht nur damit zusammen, dass eine präzise handlungstheoretische Differenzierung zwischen einem bewussten Tun (Tötung) und einem bewussten Nichttun (Sterbenlassen) kaum zu begründen ist. ...



J.Hoff/J. in der Schmitten: Kritik der Hirntodkonzeption
 
  
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